보건복지부장관은 건강보험 약제 급여적정성 재평가 사업계획을 수립하여, 2020년 시범사업 후 2021년 1차년도 본사업을 실시하여 A제약회사의 B약제를 재평가한 후 2021. 11. 29. B약제를 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표에서 삭제함으로써 건강보험 요양급여대상에서 제외하는 급여삭제 처분을 하였습니다.

이에 A제약회사는 위 급여삭제 처분의 취소를 구하는 행정소송을 제기하였고, 법무법인(유) 세종은 A제약회사를 대리하여 성공적으로 소송을 수행하여 제1심에서 2023. 10. 27. 원고승소 판결을 받았습니다.

건강보험 약제 급여적정성 재평가 사업은 외국의 급여현황, 국내 청구현황 등을 고려하여 평가 대상을 선정한 후, 임상적 유용성, 비용효과성, 사회적 요구도를 평가하여 급여적정성이 인정되지 않는 경우 급여삭제처분을 하는 사업입니다.

그러나, 위 사업은 평가기준이 비합리적이고, 비례의 원칙에 반하는 등 위법성이 있다는 지적이 꾸준히 있었고, 임상 현장에서 널리 처방되는 의약품을 평가 대상으로 삼는 등 임상 전문가들의 견해에 반하는 문제가 있어서 제약업계의 수용성을 확보하지 못하였다는 평가를 받는 상황이었습니다.

이와 같이 적법성, 수용성에 대하여 강한 의문이 제기되는 사업임에도 불구하고 수년째 강행되고 있기에 제약업계의 고통이 큰 상황이었는데, 법무법인(유) 세종이 건강보험 약제 급여적정성 재평가 사업에 따른 이 사건 급여삭제처분이 재량권을 일탈ㆍ남용하여 위법하다는 취지의 법원의 판단을 최초로 이끌어냈습니다.

법무법인(유) 세종은 정교한 법리적 주장에 더하여, 위 사업의 세부적인 내용에 대한 고도의 전문성에 기초하여 세부 평가 기준의 모순과 비합리성을 철저하게 파헤쳤고, 그 결과 서울행정법원은 임상적 유용성 평가요소 설정, 임상문헌 배제기준 설정, 이에 기초한 임상적 유용성 평가가 모두 사회통념상 현저하게 타당성을 잃어서 이 사건 처분은 재량권을 일탈∙남용하여 위법하다고 판단하였습니다.

특히, C제약회사가 B약제와 같은 성분의 약제에 대하여 동일한 급여삭제처분을 받아 다른 법무법인을 소송대리인으로 하여 진행한 사건에서 2023. 5. 12. 원고패소 판결을 받았으나, 이와 동일한 사안의 소송에서 법무법인(유) 세종은 원고승소 판결을 이끌어내었다는 점에서, 이는 법무법인(유) 세종이 건강보험 약제 소송에서 최고의 역량을 갖고 있음을 다시 한번 확인해 준 사례라 할 것입니다.

법무법인(유) 세종의 이번 승소에 대하여, 제약업계는 크게 환영하고 있으며, 향후 제약업계의 재평가 사업 개선 요구에 더욱 힘이 실리고, 현재 진행 중인 급여 적정성 재평가 관련 다른 사건, 향후 사업 운영 등에 큰 영향을 미칠 것으로 예상됩니다.